rotuliano . Porém , a utilização de enxerto dos isquiotibiais pode acarretar diminuição da força de rotação interna da tíbia e da força de flexão do membro operado , sendo que estas alterações poderão contribuir para uma diminuição do desempenho atlético 3 .
Foi descrito que o gracilis pode desempenhar um papel central no reforço da atividade dos músculos isquiotibiais nos graus extremos de flexão , ocorrendo hipertrofia compensatória após colheita do tendão ST 4 . A técnica apresentada utiliza apenas o ST , poupando o gracilis , potenciando a resposta fisiológica compensatória minimizando o deficit de força no pós-operatório .
Adicionalmente , na técnica apresentada , embora o enxerto utilizado seja apenas de ST , o diâmetro do enxerto é normalmente superior quando comparado com a técnica clássica com os dois tendões , o ST e o gracilis .
Uma desvantagem associada ao feixe quádruplo de ST é o facto de o comprimento total do enxerto ser mais curto comparativamente com o enxerto quádruplo de ST e gracilis e , consequentemente , a quantidade de enxerto disponível para posicionar no interior dos túneis é menor . No entanto , vários estudos demonstram que comprimentos de enxerto de 10 a 15mm e de 15 a 20mm dentro dos túneis femoral e tibial , respetivamente , são suficientes para a cicatrização e sua integração 5 , 6 .
A fixação tibial clássica é com um parafuso de interferência biodegradável . Estão descritas algumas complicações associadas com este tipo de fixação , nomeadamente a quebra do parafuso , alargamento do túnel , reações alérgicas ou de corpo-estranho , quistos , formação de abcessos e migração 7-10 . Outro problema do parafuso é a baixa rigidez de fixação com risco de deslizamento do enxerto 11 . A fixação com botão cortical na tíbia traduz- -se numa construção mais rígida 12 , com risco mínimo , quer de deslizamento do enxerto , quer de falência da integração biológica no túnel , por restringir micromovimentos no enxerto que atrasam ou prejudicam a sua incorporação nos túneis 13 , 14 .
Recentemente , Lubowitz et al desenvolveram a técnica minimamente invasiva all inside para a reconstrução do LCA . O objetivo desta técnica é minimizar o trauma cirúrgico com a realização retrógrada e incompleta dos túneis tibial e femoral , preservando as corticais externas . Na nossa técnica , o túnel tibial realizado é completo , no entanto , é preenchido com osso esponjoso no final da cirurgia , preservando assim o stock ósseo 15 , 16 . Na nossa opinião , a técnica descrita , além de ter os mesmos benefícios que a técnica de all-inside , parece-nos mais simples e fácil , com uma curva de aprendizagem mais curta . A principal limitação desta técnica consiste na incerteza da integração completa do cilindro ósseo esponjoso no túnel tibial . Porém , já foi demonstrado que a colocação de osso esponjoso parece prevenir o alargamento do túnel tibial 17 .
Conclusão
Esta técnica com enxerto quádruplo de ST e fixação com botões , tem uma fixação altamente rígida e resistente , preserva o tendão do gracilis , preserva o stock ósseo , tem uma curva de aprendizagem mais curta , e permite uma reabilitação mais agressiva , com rápida integração do paciente na sua atividade da vida diária .
Bibliografia
1 . Brandsson S , Faxén E , Eriksson BI , Swärd L , Lundin O , Karlsson J . Reconstruction of the anterior cruciate ligament : Comparison of outside-in and all-inside techniques . Br J Sports Med 1999 ; 33:42-45 .
2 . Milano G ., Mulas P . D ., Ziranu F ., Piras S ., Manunta A ., and Fabbriciani C .: Comparison between different femoral fixation devices for ACL reconstruction with doubled hamstring tendon graft : a biomechanical analysis . Arthroscopy 2006 ; 22:660-668 .
3 . Viola RW , Sterett WI , Newfield D , Steadman JR , Torry MR . Internal and external tibial rotation strength after anterior cruciate ligament reconstruction using ipsi-lateral semitendinosus and gracilis tendon autografts . Am J Sports Med 2000 ; 28:552-555 .
4 . Carofino B ., and Fulkerson J .: Medial hamstring tendon regeneration following harvest for anterior cruciate ligament reconstruction : Fact , myth and clinical implication . Arthroscopy 2005 ; 21 : 1257-1264 .
5 . Yamazaki S , Yasuda K , Tomita F , Minami A , Tohyama H . The effect of intraosseous graft length on tendon-bone healing in anterior cruciate ligament reconstruction us – ing flexor tendon . Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006 ; 14:1086-1093 .
6 . Zantop T , Ferretti M , Bell KM , Brucker PU , Gilbertson L , Fu FH . Effect of tunnel-graft length on the biomechanics of anterior cruciate ligament-reconstructed knees : Intra – articular study in a goat model . Am J Sports Med 2008 ; 36:2158-2166 .
7 . Bostman O , Hirvensalo E , Makinen J , Rokkanen P . Foreign-body reactions to fracture fixation implants of biodegradable synthetic polymers . J Bone Joint Surg Br 1990 ; 72:592-596 .
8 . Friden T , Rydholm U . Severe aseptic synovitis of the knee after biodegradable internal fixation . A case report . Acta Orthop Scand 1992 ; 63:94-97 .
9 . Konan S , Haddad FS . A clinical review of bioabsorbable interference screws and their adverse effects in anterior cruciate ligament reconstruction surgery . Knee 1996 ; 16 : 6-13 .
10 . Weiler A , Helling HJ , Kirch U , Zirbes TK , Rehm KE . Foreign-body reaction and the course of osteolysis after polyglycolide implants for fracture fixation : Experimental study in sheep . J Bone Joint Surg Br 1996 ; 78:369-376 .
11 . Magen HE , Howell SM , Hull ML . Structural properties of six tibial fixation methods for anterior cruciate ligament soft tissue grafts . Am J Sports Med 1999 ; 27:35-43 .
12 . Petre BM , Smith SD , Jansson KS , et al . Femoral cortical suspension devices for soft tissue anterior cruciate liga – ment reconstruction : A comparative biomechanical study . Am J Sports Med 2013 ; 41:416-422 .
13 . Kousa P ., Jarvinen T . L ., Vihavainen M ., Kannus P ., and Jarvinen M .: The fixation strength of six hamstring tendon graft fixation devices in anterior cruciate ligament reconstruction . Part I : femoral site . Am J Sports Med 2003 ; 31:174-181 .
14 . Kousa P ., Jarvinen T . L ., Vihavainen M ., Kannus P ., and Jarvinen M .: The fixation strength of six hamstring tendon graft fixation devices in anterior cruciate ligament reconstruction . Part II : tibial site . Am J Sports Med 2003 ; 31:182-188 .
15 . Lubowitz JH . No-tunnel anterior cruciate ligament reconstruction : The transtibial all- -inside technique . Arthroscopy 2006 ; 22:900 . e1-900 . e11 .
16 . Lubowitz J , Amhad CA , Anderson K . All- -inside anterior cruciate ligament graft-link technique : Second – generation , no-incision anterior cruciate ligament recon – struction . Arthroscopy 2011 ; 27:717-727 .
17 . Silva A , Sampaio R , Pinto E . ACL reconstruction : Effect of bone dowel on tibial tunnel enlargement . Knee 2013 ; 20 : 203-207 .
Sociedade Portuguesa de Artroscopia e Traumatologia Desportiva
Revista de Medicina Desportiva informa Janeiro 2017 · 29