duas semanas de imobilização , no entanto ambas as abordagens têm sucesso e resultados finais semelhantes 2 , 3 , 11 , 15 , 18 , 22-24 . A carga sem proteção pode ser iniciada entre as 6 e as 8 semanas quando os pacientes não apresentarem dor com a manobra de abdução sobre o mediopé 2 .
A reabilitação tem um papel fundamental no nível funcional obtido e no tempo de regresso à prática desportiva . Atividades típicas de alguns desportos que incluem torção do mediopé , tais como correr em superfícies irregulares e mudanças de direção acentuadas , apenas são permitidas após os primeiros 3 a 4 meses , altura em que o atleta já deve realizar o single-leg hop test ( saltar horizontalmente com apoio em apenas um membro inferior ) de forma indolor 2 . Em suma , o tratamento não cirúrgico é eficaz a garantir o regresso dos atletas à prática desportiva após entorses estáveis de Lisfranc , que ocorre após num tempo médio de quatro meses 11 .
Quanto ao tratamento cirúrgico , a técnica ideal , o momento correto para efetuar a intervenção , o implante de fixação , os cuidados pós-operatórios e o tempo de regresso à prática desportiva são temas controversos 3 . A redução anatómica é o fator mais importante a ter em conta na intervenção cirúrgica e aquele que mais influencia o prognóstico , devendo ser sempre confirmada sob fluoroscopia nas incidências ântero-posterior e perfil 2 , 3 , 13 , 14 , 25 , 26 . A presença de luxações e fraturas implica a sua redução e fixação interna , que deve ser seguida de seis semanas de imobilização suropodálica e carga parcial progressiva sobre a região calcaneana
a partir das duas semanas . Às seis semanas de pós-operatório o atleta pode iniciar progressivamente atividades físicas de baixo impacto e as de elevado impacto apenas devem ser permitidas após extração do material de fixação . A remoção dos implantes de fixação interna permite melhorar a mobilidade articular e a funcionalidade , devendo ser efetuada a partir dos 5 a 6 meses de fixação 2 , 3 .
Em luxações de Lisfranc puras ( sem fraturas associadas ) considera-se que o tratamento cirúrgico deve ser redução e fixação interna efetuada até às primeiras seis semanas após lesão , de preferência nas primeiras duas semanas 3 , 4 , 27 . A fixação interna deve ser a opção preferida até aos quatro meses de evolução da lesão e a partir deste período a artrodese primária deve ser a primeira escolha 2 .
Na presença duma luxação de Lisfranc , a redução fechada deve ser tentada o mais rápido possível ( sob anestesia ) através de tração longitudinal e pressão dorsoplantar , mantendo atenção para os sinais de compromisso circulatório e de desenvolvimento de síndrome compartimental . O uso de uma pinça redutora entre o cuneiforme medial e o 2 .º metatársico pode ser útil para conseguir a redução fechada ( Figura 5 ) 2 . As lesões de Lisfranc com menos de seis semanas em que a redução fechada obtida é anatómica e estável são as candidatas ideais para fixação percutânea com parafusos canulados 3 . No entanto , quando a redução fechada não tem sucesso , é instável ou a lesão tem mais de seis semanas , está indicada redução aberta e fixação interna , na medida em que é necessário remover tecidos
Figura 5 – Redução fechada com pinça redutora , fixação com fio de Kirschner ( A ) e através dele com um parafuso canulado ( B ). Artrodese da articulação de Lisfranc ( C ) 2 . interpostos para conseguir a redução anatómica desejada 3 . Alguns ortopedistas defendem que a redução anatómica apenas se obtém com visualização direta e redução aberta e não por métodos fechados 25 , 28 .
A via de abordagem da articulação de Lisfranc é através do intervalo entre os tendões longo extensor do hállux e o extensor comum dos dedos do 2 .º dedo . A disseção até à articulação deve ser cuidada , na medida em que neste intervalo encontram-se o nervo fibular profundo e a artéria pediosa dorsal , estruturas que devem ser preservadas 2 . A fixação pode ser feita com fios de Kirschner , parafusos ou placas . Atualmente , devido aos problemas cutâneos , riscos de migração e de perda de redução associados à fixação com fios de Kirshner , os implantes de fixação preferidos , pela sua estabilidade superior , são os parafusos 2 , 14 , 22 , 25 , 28 , 29 . Nas luxações de Lisfranc é frequente o parafuso ser colocado a atravessar a articulação de Lisfranc desde o cuneiforme medial até à base do 2 .º metatársico . Muitas vezes esta fixação é complementada com um fio de Kirschner entre o 5 .º metatársico e o cuboide , de modo a trancar todo o complexo de Lisfranc 2 . Se após estas fixações , as 1 ª e 2 ª articulações tarsometatársicas estiverem instáveis devem também ser fixadas . Não são recomendados parafusos em compressão , na medida em que a pressão aumentada através das superfícies articulares pode causar lesão da sua cartilagem e , consequentemente , evoluir para osteoartrose 26 , 30 . Foi demonstrado que um parafuso a atravessar uma articulação metatársicotársica lesa aproximadamente 2 a 4,8 % da sua cartilagem articular , não contando com a provável lesão térmica causada pela broca na furagem do orifício para o parafuso . Nos últimos anos surgiram técnicas de fixação extra-articular da articulação de Lisfranc , tais como placas em ponte e placas dorsais , cujo objetivo visa poupar a cartilagem articular e diminuir o risco de osteoartrose 31-34 . Surgiram também os botões de sutura ( endobuttons ) e parafusos reabsorvíveis , opções de fixação em que , ao contrário dos parafusos e placas , não seria necessário a sua extração . Apesar disto , a eficácia , indicações e
22 Janeiro 2017 www . revdesportiva . pt